 |
| Русское Воскресение | Любовь Костина | 28.09.2005 |
Лечение не давало стойкого эффекта: болезнь то отступала, то вновь с яростью набрасывалась на измученное тело, и давно ослепшие глаза матери затуманивались болью.
Применив все известные мне способы лечения, я решила обратиться за помощью к коллеге — участковому врачу, надеясь совместными усилиями одолеть болезнь.
По вызову приехала врач, недоступно молчаливая и холодная, как «Снежная королева». Брезгливо обойдя ковыляющую перед ней слепую, согбенную старушку, она уселась на стул и сухо спросила, ни к кому не обращаясь: «Что случилось?».
Пока, сбиваясь от волнения, мама рассказывала о своих страданиях, доктор смотрела в окно. Ей было все ясно и не интересно. Она не задала ни одного уточняющего вопроса, не осмотрела, не ощупала больную, только молча померила давление и ткнула фонендоскопом в платье в районе ключицы. Впрочем, один вопрос все же прозвучал: «Сколько вам лет?» Добрая моя матушка, еще больше смутившись от осознания собственной немощи и безысходности, тихо прошептала: «Много, доктор, 76 лет».
Узнав, что я врач, коллега снизошла до обсуждения со мной проблемы, согласилась провести исследование крови и предложила на выбор 14 наименований лекарственных препаратов, упорно твердя о почтенном возрасте пациентки. Вероятно, она считала, что в 76 лет надо не жаловаться, а умирать. Мне с трудом удалось успокоить расстроенную мать и объяснить ей, какой орган доктор слушала через платье.
А отобрать кровь так никто и не приехал! Доктор попросту забыла передать направление в лабораторию…
Проводив коллегу, я с грустью думала о том, что, чем более развивается наша медицина, тем более утрачивает она человеческое лицо. Я не осуждала участкового врача, скорее, жалела и сочувствовала. И вполне согласилась бы с ее мнением, что в 76 лет мы никакими усилиями и средствами не вернем человеку былую гибкость позвоночника и суставов. Однако, в любом возрасте и при любом течении болезни каждый человек имеет право на утешение и милосердие.
С древних времен отношения «врач-больной» определялись правом больного прибегать к помощи врача и обязанностью врача эту помощь оказывать. В «Книге премудростей Иисуса, сына Сирахова», записано: «В болезни твоей не будь небрежен, но молись Господу, и он исцелит тебя… и дай место врачу, ибо его создал Господь, и да не удалится он от тебя, ибо он нужен».
С античных времен существует для врача кодекс врачебной этики и деонтологии, в виде Клятвы Гиппократа, которую, как присягу, принимали врачи на протяжении многих веков. В соответствии с Клятвой врач обязан все свои знания и силы направлять на пользу больного, избегать любого вреда и несправедливости и не искать никакой выгоды, кроме выздоровления больного. В средние века нравственные, этические нормы поведения развил Парацельс, считавший, что «сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом, а, важнейшая основа лекарства — любовь».
Таким образом, работа врача становилась служением человеку, служением, предполагающим не только высокий профессионализм и безупречную нравственность врача, но и величайшую ответственность врача за больного. А больной платил врачу уважением и доверие к его знаниям. В той же Книге премудростей читаем: «Почитай врача честью, ибо Господь его создал». Преподобный Серафим Саровский, благословляя страждущих, говорил: «Лечись, потому что Бог создал и врача и лекарство».
Такая система отношений называлась «патерналистической» («отцовской»); а врачевание, лечение было сродни таинству, потому, что в нем участвовали души и врача, и больного.
Врачи и ученые нашего времени так же уделяли внимание нравственным основам врачебной деятельности. Митрополит и врач Антоний Сурожский писал: «Врач не может быть просто „научным явлением“, в нем должны быть сострадание, жалость, желание помочь, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания».
И в советское, и в после перестроечное время врачи в России принимают Клятву, которая, предъявляет высокие требования не только к профессиональному долгу врача, но и к моральным и нравственным аспектам его деятельности. В Клятве российского врача, утвержденной в 1994 г, записано, что основным мотивом деятельности врача является служение здоровью пациента, а религиозные, национальные, расовые, этнические, политические, экономические, социальные и иные мотивы не должны вставать между пациентом и врачом.
С глубокой древности существуют и средства для достижения врачом своей высокой миссии — исцеления больного. «Три орудия есть у врача: слово, растение, нож», — писал выдающийся врач средневековья Авиценна.
Оставим в покое радикальное средство «нож», т. е. скальпель и поразмышляем о двух других средствах лечения, тем более что Авиценна не только указал способы лечения, но и их приоритеты, поставив «слово» на первое место.
Как облегчить страдания пожилого человека, если организм его изношен и разрушен временем или умирающего онкологического больного, когда порой от осознания собственной беспомощности хочется плакать? Прежде всего — словом! Объяснить, поддержать, утешить, дать надежду, и всегда помнить о том, что у Бога нет безнадежных.
В годы Великой отечественной войны, в аду военно-полевых госпиталей, оперируя по 14−16 часов в сутки на конвейере смерти, крови и боли, врачи помнили о великой силе слова и находили время разговаривать с ранеными, словом вселяя надежду, согревая душу.
Митрополит и врач Антоний Сурожский вспоминал, как с ужасом для себя обнаружил, что постоянный поток обезличивает больных: посетив раненых в палате, он не узнал ни одного из них. И тогда он стал разговаривать с ранеными.
Архиепископ и известнейший во всем мире хирург Лука Войно-Ясенецкий, оперируя в эвакогоспиталях самые тяжелые гнойные раны, учил своих коллег «человеческой хирургии». Он относился к каждому раненому, как к родному, помнил всех прооперированных им больных, переживал и молился за каждого умершего своего больного.
Для этих врачей не существовало безликих «диагнозов» и «случаев», а были живые страдающие люди; и в каждом человеке видели они образ Божий.
К сожалению, в настоящее время, эпоху всеобщего дефицита любви, врачи — люди самой гуманной профессии стали бесчувственны, скупы на сострадание и равнодушны. Их работа уже не есть служение людям. Недаром говорят о замене теплой и близкой нам по духу, «отцовской» модели отношений «врач-больной» на холодную и расчетливую, западную модель «информированного согласия». При «отцовской» модели отношений врач берет на себя ответственность за лечение больного, решает, как и чем лечить, а пациент доверяет врачу. При отношениях «информированного согласия» больного предупреждают о возможных последствиях течения его болезни, об осложнениях, предлагают на выбор варианты и стоимость лечения и берут расписку о согласии, как бы снимая с себя ответственность за исход лечения.
И слово врача сегодня уже не имеет той целительной силы, о которой говорил Авиценна, да и произносится оно, как видим, редко и не охотно. Может, от того растет, и крепнет между врачом и пациентом стена недоверия, раздражения и злобы. Нет уже былого уважения к профессии, рейтинг профессии врача падает. В одном из докладов на конгрессе «Человек и лекарство» приведены данные опроса москвичей; из которых следует, что, только 31% опрошенных доверяют врачам.
А врачи, в свою очередь, терпят оскорбительный тон, нецензурную брань и даже побои пациентов.
Почему же врач перестает видеть в больном — человека страждущего, а больной не видит во враче — человека любящего и исцеляющего? Что мешает ясности видения? На мой взгляд, — товарно-денежные отношения, прочно врастающие в систему отношений «врач-больной».
Лечение больного превратилось в медицинскую услугу, последняя стала таким же товаром, как услуга телемастера или водителя такси. Все чаще привычное в стенах медицинского учреждения слово «пациент» заменяется торгово-прачечным словом «клиент». Теперь врач смотрит на больного не с любовью и состраданием, а оценивающе. Фраза: «Вам наркоз хороший или бесплатный», — давно перешла из разряда анекдотов в реальность.
Начиная реформы здравоохранения, правительство почему-то возложило обязанности финансирования здравоохранения на самих врачей. По данным ВОЗ, для эффективного функционирования здравоохранения рекомендуется выделять из годового бюджета страны 5% финансовых средств; в нашей стране выделяется только 2,9%. Этих денег с трудом хватало на покрытие накладных расходов поликлиник и больниц и весьма скромную заработную плату. Остальные деньги врачам предложено было добывать самим, по принципу: «Хочешь жить, умей вертеться!» И завертелось!
С начала 90-х годов основным вопросом на совещаниях в лечебно-профилактических учреждениях страны стал вопрос не о повышении качества лечения и профилактики болезней, а о том, как заработать деньги. На что только не шли в поликлиниках и больницах, чтобы эти самые деньги изыскать: сократили время приема на одного больного, чтобы принять больше больных; ввели платные обследования и платные койки; сократили срок пребывания больного на больничной койке. Появились ловкие дистрибьюторы с алчным блеском в глазах и заманчивыми предложениями.
Деньги помутили не только взгляд, но и разум. Чего только не услышишь от врача все мысли которого заняты проблемой добывания денег, так, в выступлении главного врача одной областной больницы «Как мы зарабатываем деньги.» сказано, что «экстренные, тяжелые больные, поступающие в отделение по „Скорой“, невыгодны больнице, потому, что она оплачивает их лечение из прибыли, разоряя себя». А таких больных в стационаре бывает до 50%". И все чаще слышишь о том, что при обращении за неотложной помощью врачи «Скорой» требуют с больного деньги.
Врачевание, утратив душу, перестало быть таинством; да и лечат сейчас не больного, а болезнь! Но ведь одна и та же болезнь у разных людей возникает в разных условиях, по индивидуальным причинам, протекает у каждого человека по-разному. Потому и лечение должно быть индивидуальным, с учетом вышесказанного, а не по стандарту, как предлагает наш доблестный министр здравоохранения и социального развития. Именно в пору его правления были внедрены стандарты на лечение практически всех заболеваний.
Но можно ли винить врача в том, что в спешке забыл он про Клятву Гиппократа? В поликлинике на одного больного отводится 12 минут, за это время надо выслушать жалобы, осмотреть, послушать сердце и легкие, пощупать живот, все уразуметь, поставить диагноз, записать в карту, выписать лекарства. Набор симптомов автоматически складывается в диагноз, диагноз — в схему лечения по стандарту. Врачу сначала некогда думать, потом уже не хочется. Вот и сидит бедный доктор с трафаретом и стандартом в мозгах и ценником в руках.
Я предвижу обиды и недовольство моих коллег, сетование на низкую зарплату, тяжелые условия труда. Многие так и говорят: «Как платят, так и лечим»! Усматриваю в этом долю лукавства. Неужели, будь сегодня денег больше, лечили бы лучше, были бы милосерднее и сострадательнее? Наверняка не все. Женщина, собирающаяся на роды, загодя уплатила врачу-акушеру солидную сумму по ведению родов. На момент поступления пациентки в роддом, врач благополучно ушел в отпуск! Наверное, опять мало денег?! Впрочем, денег много не бывает. А вот милосердие и сострадание — категории нравственные, но не экономические!
Снова и снова возвращаюсь к примеру жизненного подвига Святителя Луки Войно-Ясенецкого, человека великой души и огромной духовной силы, который в чудовищных условиях ссылок, порой без инструментов и лекарств, спасал жизнь людям. Известен случай из его практики, когда он сделал успешную операцию перочинным ножом и сшил края раны женским волосом. Живя в крайней бедности, он делился своим скудным пайком с бедными и голодным больными, будучи сам безвинно гоним и поругаем, всегда находил слова поддержки и утешения для людей. И никогда ничего не требовал для себя: ни санов, ни постов, никакой мзды.
Безвозвратно уходит в прошлое образ «врача — гуманиста», на смену ему четким уверенным шагом идет «врач-экономист», которому некогда разговаривать с больным, не за чем проникать в его душу. А ведь именно в душе, кроются нередко причины многих заболеваний. Не случайно святой Василий Великий писал, что «в болезнях умеренных и излечимых люди получают пользу от одного об них попечения».
Так в условиях рыночных отношений слово врача постепенно перестает быть первым и важнейшим средством лечения!
Теперь попробуем понять, как действует второе средство лечения — «растение», т. е. лекарство. Сегодня мы не испытываем недостатка в лекарственных средствах. Фарминдустрия — одна из богатейших отраслей, по доходам нынче обгоняет наркоиндустрию.
Богатые, нарядные, красочно оформленные аптеки сверкают витринами и круглосуточно рады вам. Аптеки — не просто в шаговой доступности, они везде, в магазинах, на рынках, в метро, по улицам ездят грузовички-аптеки. От ассортимента кружится голова, это вам не аспирин с фталазолом советских времен! По некоторым данным аптек в Москве больше, чем в Западной Европе и Израиле вместе взятых! Кажется, нас приучают к мысли, что все проблемы можно решить с помощью таблетки. Потолстел ли, постарел ли, полысел ли, — прими таблетку и все пройдет! «Зачем мучить себя холодным душем для закаливания организма, — прими „Имунеле“!» звучит реклама с экранов телевизоров.
Но вот парадокс: лекарств много, а больных меньше не становится. Что же представляют собой современные лекарства и их производители?
Требования к профессии фармацевта были не менее высоки, чем к профессии врача. В «Книге премудростей Иисуса, сына Сирахова» сказано: «Приготовляющий лекарство, делает из них смесь и… через него бывает благо на лице земли». Тот, кто изготовлял лекарство, должен быть спокоен, чист сердцем, терпелив. С приходом рыночных отношений на фармацевтическом рынке появились люди, которым возможно не знакомы, возможно, чужды профессиональные, нравственные и духовные принципы.
В России с 1564 г. и до революции действовал Аптекарский приказ, контролирующий изготовление и продажу лекарственных средств, и был он так строг, что ни изготовитель, ни провизор не пытались нарушать его. В Европе и США и сегодня существует жесткий контроль качества сырья и продукции фармпредприятий.
В нашей стране мало эффективна система контроля за производством, продажей и ценообразованием лекарственных препаратов. На откуп производителя отдан важнейший этап производства — выбор и закупка лекарственного сырья и субстанций. В условиях рыночных отношений, когда основой существования каждого является экономическая выгода, сырье покупают там, где проще и дешевле.
Нередко, сравнивая по действию импортный препарат и его отечественный аналог, удивляешься: формула лекарства вроде одна и та же, препарат вроде тот же, стоит, как настоящий, а не действует! Получается по Жванецкому: «…Не берет! И не просто не действует, а прямо-таки сотрудничает с микробом!»
Таким образом, при копеечной стоимости сырья и низкой себестоимости продукции производитель обеспечивает себе огромные прибыли. А потребитель, покупая не лекарственный препарат, а его «виртуальный» образ, ценою своего здоровья и обманутых надежд оплачивает виллы и яхты дельцов фармбизнеса.
Мы не только производим отечественные лекарства, но и очень активно закупаем импортные препараты, в том числе из стран, где с контролем качества вроде все в порядке. Однако, качество ввозимых лекарственных средств не утешает потребителя, т. е. больного. В Россию огромным валом поступают фальшивые и просроченные лекарства. По данным Таможенной службы в 2004 году ввезено контрафактной продукции на сумму более 100 млн. долларов, т. е., каждая 10 упаковка.
Вот вам и второе средство лечения! Лекарства сегодня — это в немалой доле «призраки» и фальшивки! Что бы на все это сказал Авиценна?..
Но вернемся к отношениям «врач-больной». Все чаще мы сталкиваемся с ситуацией, когда врача в вопросе выбора лекарства подменяет провизор. А на некоторых сайтах в Интернете провизоры уже дают консультации по лечению болезней. Что же получается? Врач, поставленный в сложные условия конвейера, зажатый со всех сторон дефицитом времени, чудовищным количеством «писанины», от которой зависит его зарплата, проверками страховых кампаний, способен только выписывать рецепты. Ему некогда поговорить с больным об изменении образа жизни, о питании, о закаливании организма, некогда даже понять, есть ли толк от им же назначенного лечения.
Врач поликлиники сегодня недоступен молодым и трудоспособным людям, которые, заболев, не могут сидеть в огромных очередях поликлиник, а вынуждены обращаться прямо в аптеки, где всегда к их услугам провизор, свободный, вежливый, более осведомленный о новинках фарм. рынка. Но для него обратившийся — именно клиент, покупатель, которому провизор старается продать товар. Чаще всего, его не волнует состояние здоровья обратившегося, наличие у него противопоказаний к приему лекарства, а только его покупательная способность. Учитывая, что сегодня в безрецептурной продаже находится более 80% лекарственных средств, больному доступно без ведома и контроля врача много лекарств.
Между тем, прием лекарств без врачебного попечения весьма опасен для больного. Самолечение приводит либо к хронизации процесса, либо к выраженному побочному действию лекарств, нередко заканчивающемуся смертью. Смертность от побочного действия лекарств по данным ВОЗ вышла на 5 место в мире после травм, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и заболеваний легких.
Говоря о лекарстве, как средстве лечения болезней, не могу не сказать о проблеме, лекарственного обеспечении льготных категорий больных.
Ежедневно районные поликлиники осаждают сотни больных — инвалидов, имеющих право на бесплатные лекарства. Пытаясь получить рецепты на необходимые лекарства, пожилые больные люди или родственники выстраиваются в огромные очереди у кабинета участкового врача. Врачебного приема в привычном смысле слова нет, медсестра, собрав карты, спустя некоторое время, выносит и раздает стопочку рецептов. И все! А какие лекарства выписали, как больной- хроник будет эти лекарства принимать, кто оценит динамику его болезни, — это не интересует, кажется, ни врача, ни пациента. Я понимаю пожилых больных людей. Напуганные всплеском фантазий министра здравсоцразвития, они хотят только одного: во что бы то ни стало получить положенные им лекарства, без которых многие из них не могут жить. Они боятся, очень боятся остаться без лекарств. Сегодня им не с кем поговорить о своем нездоровье, жалоб их никто не слушает, а желанные лекарства не действуют.
Кроме того, льготные препараты постоянно меняются. За 8 месяцев действия нового закона больному, страдающему хронической ишемической болезнью сердца, четыре раза меняли базовый препарат! И отнюдь, не оттого, что препарат не помогал; напротив, тот, который помогал, больному как раз не выписали! Просто нужного препарата так и не привезли. Тем, кто вынужден принимать лекарства постоянно, хорошо известно, как физически и психологически тяжело переносится замена привычного, эффективного лекарства, на другое, по утверждению врача, «такое же»! И зачем менять препарат, если он приносит облегчение больному? Ясно, что не из милосердия!
Кто же все-таки определяет «лекарственную политику» данной конкретной поликлиники? Явно не врач, он-то должен действовать в интересах больного и заказывать именно помогающий больному препарат, а не его приблизительный аналог. Следовательно, лекарственную политику определяют дистрибьюторы аптек или фармацевтических фирм совместно со страховыми агентами, а у них, как мы поняли, свой интерес.
А что же врач? Врач много пишет: формально заполняет карту больного, (по принципу: раз за лекарством пришел, следовательно, еще жив); выписывает рецепты, оправдывается перед страховыми кампаниями, запоминает названия все новых и новых льготных лекарственных средств. Их от щедрот министра здравоохранения и социального развития в «льготном» списке около двух тысяч наименований.
Вот так врачевание постепенно превращается в лекарственное обеспечение. А за лекарствами мы «теряем» больного.
В ближайшее время отношения «врач — больной» могут быть потрясены очередной затеей, на сей раз некой депутатской группы, подготовившей поправки в Закон о лекарственных средствах. Остановлюсь на некоторых из них, а именно: на предложении регистрации лекарств по международному непатентованному названию (МНН), на предложении о фиксации цены при регистрации лекарства, а также на предложении выписывания рецептов по МНН.
На первый взгляд, вроде ничего страшного нет. Однако, потому, как тихо и кулуарно прошло первое обсуждение, как велико желание побыстрее протолкнуть кому-то очень нужные поправки, а так же по яростным протестам и «своих» и «чужих» производителей, понимаешь, что дело, как всегда, нечисто.
Регистрация препаратов под международным непатентованным названием, проще говоря, по названию действующего вещества (по формуле), а также выписывание рецептов по формуле вводится якобы для противодействия подкупу врачей, выписывающих определенные препараты конкретной фирмы — «кормилицы».
Посмотрим, чего стоит борьба за «чистоту» рецепта? По мнению специалистов, перерегистрация «бренда», недешево обойдется производителю, — отечественным кампаниям так в 5−12 тысяч долларов, что накладно для них, и некоторые могут не выдержать. Иностранные фирмы вернее всего переживут непредвиденные траты. Но больному, безусловно, угрожает повышение цен на лекарства.
Врачу тоже не легче, чтобы выписать лекарство по формуле, надо эту формулу запомнить и записать. То и другое сделать непросто, т.к. многие формулы чрезвычайно длинны (формула противоаритмического сердечного средства «этацизин», например, включает 48 латинских букв). Предположим, врач, формулы выучит, напишет их, тратя и без того ограниченное на прием время, но прочитает ли формулу провизор? Не во всех аптеках провизоры имеют медицинское образование. А, прочитав, какой препарат он даст больному? Не тот ли, что выгодно ему продать?! Получается, что реформаторы, уводя от лоббирования врачами интересов одних фирм, приводят фармацевтов к лоббированию интересов других фирм. Кажется, опять кто-то делит сферы влияния.
Кроме того, идентичный по формуле препарат может иметь свыше десятка фирменных названий и существенно отличаться по действию из-за сырья и технологии изготовления. Этот факт известен и пациентам и врачам, но право решать, какой препарат выдать, остается за провизором, ведь в рецепте будет указана только формула. И как во всей этой «химической» вакханалии быть больному?
Опять-таки благая на первый взгляд идея регулирования ценообразования на лекарства путем фиксации цены при регистрации препарата, может обернуться ростом цен на лекарства, потому, что, страхуя риски, фирмы выставят самые высокие цены, а регулирующему государственному органу останется только согласиться.
Так от очередной «заботы» о нашем здоровье, лекарства могут существенно подорожать, а некоторые отечественные производители вынуждены будут уйти с рынка.
И опять больному плохо!
Что же получается в результате? Врачей в России много. По данным статистики на 10 тысяч населения приходится 47 врачей; (для сравнения — в дореволюционной России — 29 врачей, в странах современной Западной Европы 22−25 врачей на 10 тысяч населения); аптеки переполнены лекарствами, правительство принимает все новые законы для блага людей, а больному все хуже!
Население страны не просто болеет, оно вымирает. По заявлению министра здравоохранения и социального развития М. Зурабова, «темпы убыли населения в стране — одни из самых высоких в мире!» За последние 10 лет в России умерло 9 миллионов человек!
В чем же тогда суть проводимых реформ здравоохранения, если плохо и врачу и больному?
Законы о реформе здравоохранения готовятся некой рабочей группой при участии Высшей школы экономики и при поддержке Всемирного банка, выделившего на благие цели переустройства родного здравоохранения 30 млн. долларов. Однако врачи и организаторы здравоохранения к обсуждению этих проектов не привлекаются. Так может этим реформаторам выгодно, чтобы врачи забывали о своем высоком предназначении исцелять, а занимались только зарабатыванием денег.
Не мутить бы врачу ум и сердце мыслями о деньгах, а умело и грамотно, пробуждая в больном сознательное отношение к своему здоровью, лечить его терпеливо и с любовью. Ибо, по словам Апостола Павла «любовь долготерпелива, милосердна…, не ищет своего, не мыслит зла, а сострадает истине, все покрывает, все переносит». Не вина, а беда той «Снежной королевы» из районной поликлиники, что не может она в условиях рыночных отношений лечить больных с любовью и состраданием.
Давно пора понять нашему правительству, что здоровье общества — проблема не столько медицинская, сколько социальная, ибо только на 8% зависит оно от развития здравоохранения, на 20% определяется наследственностью, и на 72% - от уровня жизни человека и состояния окружающей его среды. А по уровню жизни Россия наша стоит на 60 месте. Понять бы, да начать уже оздоравливать эту самую среду обитания человека, повышать уровень жизни, улучшать питание, внедрять физическую культуру в массы, благо деньги сейчас у страны есть.
Может тогда и больных станет меньше, и врачу станет легче! И вспомнит он, что профессия его освещена Богом, и тогда, в какой бы дом врач ни вошел, он войдет «туда для пользы больного, будучи далек от всего…неправедного и пагубного».
