Доктор В.Ф. Мельников — трижды главный. Главный врач Ярославской областной клинической наркологической больницы. Главный нарколог Ярославской области. И, наконец, с 2003 года главный нарколог Центрального федерального округа России. Предлагаем вниманию читателей интервью заслуженного врача России Валерия Федосеевича Мельникова, данное журналу «Нарконет».
— Если посмотреть статистические данные за последние годы, можно увидеть, что показатель распространенности и заболеваемости наркоманиями в ЦФО стабильно самый низкий по сравнению с другими Федеральными округами России. Как вы можете это прокомментировать?
— Если говорить об эпидемиологии наркомании, то это действительно так, хотя внутри округа, в разных регионах (в частности, Москву и Московскую область мы все-таки выделяем), наркоситуация очень разная. Но вот по показателю распространенности алкогольной патологии мы также стабильно занимаем ведущие позиции. Возможно, в этом и скрывается часть ответа. ЦФО — самый урбанизированный регион страны. Наибольшая плотность населения (кажется 46 — 47 человек на 1 кв. км). В Москве и Московской области проживает почти 10% всего населения страны, что, естественно, является своеобразным посылом для распространения наркозависимостей именно там.
Думаю, более благоприятная по сравнению с друтими местами наркоситуация связана и с тем, что наша наркологическая служба — все-таки центр России! — может быть, самая продвинутая и наиболее обеспеченная, хотя проблем более чем достаточно (мы к ним еще вернемся).
В нашем округе три специализированные наркологические больницы (Ярославль, Курск, Москва). Причем в самом Ярославле на базе здешней Государственной медицинской академии и областной клинической наркологической больницы по инициативе Национального научного центра еще шесть лет назад было организовано первое в России научно-практическое объединение «Наркология». Мы создали его, стремясь максимально приблизить науку к практике. Опыт оказался удачным.
Кроме того, в ЦФО имеется 51 наркологический диспансер: в каждом регионе свой областной и такие же лечебные учреждения в муниципальных образованиях. Недавно практически все они переведены на финансирование из областных бюджетов, что значительно улучшило их материально-техническое обеспечение (признаться, на муниципальном уровне многие из них влачили жалкое существование). В округе работают 11 отделений алкогольных психозов, 23 отделения неотложных состояний.
О последних хочу сказать особо. Они играют огромную роль в спасении жизни пациентов. Круглосуточный режим работы, квалификация врачей психиатров-наркологов за последние годы выросла настолько, что позволяет брать самые тяжелые случаи. В Ярославле, кроме этих отделений, есть и своя реанимация. Не палаты интенсивной терапии, а именно отдельное реанимационное отделение, которое работает на самые тяжелые передозировки, комы, связанные с употреблением всех психотропных веществ. Сюда поступают пациенты с суицидальными попытками, тяжелыми алкогольными психозами, отравлениями даже неясной этиологии. Раньше пациенты с такой патологией, как правило, погибали, а сейчас остаются живы.
Адекватная медицинская помощь — вот почему сокращаются летальные исходы. Конкретно в Ярославской области, да и примерно в половине областей округа бригады общей (подчеркиваю, общей) «скорой помощи» теперь имеют на вооружении препараты последнего поколения, в частности налоксон, известный антагонист опиатных рецепторов. Так что «скорая помощь» имеет возможность еще до начала работы наркологов оказать больному действенную помощь. Дыхание восстанавливается, человек выживает.
— Вы обещали вернуться к проблемам…
— На правах «древнейшего» нарколога на территории — я здесь работаю с 1973 года — могу предположить, что проблемы эти касаются не только ЦФО.
Проблема первая. Несмотря на социальную востребованность нашей службы, идет сокращение коек в службе. В 2008 году их количество уменьшилось по сравнению с 2007 годом во многих областях. Объясняется все просто. Неудовлетворительным материально-техническим обеспечением наркологической службы во многих регионах.
Проблема вторая, не менее важная. Психиатрия и наркология стали менее популярными среди выпускников медвузов. Молодые врачи не идут работать в нашу специальность. В ЦФО уже сейчас не хватает 250 психиатров-наркологов. А во многих регионах, даже в режимной Москве, уже нет и половины врачей, которые требуются. В Брянской, Владимирской областях (области-то не большие) — по 40 человек не хватает, в Смоленской — 34, Воронежской — 27.
Базовая специальность у нас — психиатрия, значит, надо закончить ординатуру по психиатрии, а потом еще четыре месяца первично специализироваться по наркологии, прежде чем получишь право работать. А потом еще нужно долго трудиться, прежде чем научишься работать квалифицированно и начнешь зарабатывать маломальские деньги. Молодые врачи не выдерживают — они, как правило, люди уже семейные, семью надо содержать. Я не устаю говорить об этом на всех совещаниях.
Третье, о чем мне хотелось бы сказать, — реабилитационный процесс. Беда в том, что на реабилитацию как таковую нет государственного заказа. Несмотря на то, что мы пролечиваем десятки тысяч пациентов — а по России сотни тысяч, — государственный заказ у нас как бы лишь на неотложную наркологию. Средняя продолжительность пребывания пациентов в клинике составляет 12, максимум — 16 дней. За эти дни мы только-только успеваем снять интоксикацию, сделать какие-то первичные психотерапевтические установки. В программе государственных гарантий — есть такая программа, она рассылается по регионам, — для наркологической койки установлена средняя длительность пребывания — 13,8 дней. Большинство специалистов нашего профиля считают, что должно быть два показателя для стационаров: один для неотложной наркологии, тот самый — 13,8, а другой — для реабилитации — около трех месяцев. Справка: для психиатрической койки по отраслевому стандарту такой норматив составляет 78 — 89 дней. Словом, для реабилитации больных зависимостями на сегодняшний день у нас нет ни правовой базы, ни финансов.
Четвертая проблема. В связи с экономической ситуацией почти все субъекты РФ, и ЦФО в их числе, жалуются на резкое сокращение целевых программ по борьбе с наркотиками. До прошлого года, по крайней мере, в половине наших регионов они и финансировались нормально, и контроль за их выполнением был жестким. Не нужно быть ясновидящим, чтобы сказать, к чему приведет сокращение профилактической работы, которая в Ярославле велась очень эффективно. В ближайшие же годы будем расплачиваться сторицей. Знаю, что и федеральная программа значительно сокращена, но тем не менее убежден: в субъектах федерации профилактика по-прежнему должна быть приоритетным направлением.
И последнее. На фоне недофинансирования резко возрастает стоимость лекарств. Я уже говорил о препарате налоксон. Его упаковка стоит сейчас 1600 рублей. В год на каждого пациента надо иметь не менее 10 упаковок. Или продетоксон — пролонгированная форма налоксона. Одна инъекция (действует примерно три месяца) обходится на курс в 20 тысяч рублей. Больницы лишены возможности закупать такие дорогие лекарства. Пациенты и их семьи не «потянут». Несмотря на кризис, хотя бы часть наиболее важных препаратов, которые способствуют качественной, длительной ремиссии, должны быть доступны для массового лечения зависимостей.
— Изменились ли «предпочтения» зависимых от наркотических веществ. С какими наркотиками сегодня вы сталкиваетесь чаще?
— По данным химико-токсикологических лабораторий — в ЦФО их уже 15, практически почти в каждом регионе, — по-прежнему на первом месте опиаты: мак, героин, опий, конопля, анаша, гашиш. Где-то — 50%. Остальное — синтетические наркотики, мы наблюдаем их явный рост. И замечу, что зарубежные исследования уже давно говорят о революции синтетических наркотиков. По данным лабораторий, производные амфетамина, метадона составляют не менее 10% подпольного рынка. Чрезвычайно выросло использование лекарственных препаратов с целью одурманивания. При химическом анализе обнаруживаем вещества, которые «гуляют» по Интернету вместе с технологиями их приготовления. Для опьянения, наркотического эффекта применяются и вещества растительного происхождения. Мы о таких растениях и не слышали прежде. А их, оказывается, можно вырастить буквально на подоконнике (я не имею в виду марихуану), и опять — все есть в Интернете. Вот почему так важно развивать химико-токсикологические исследования. Без современно оснащенных лабораторий серьезного корректного мониторинга быть не может.
— Скажите, пожалуйста, что вас как специалиста беспокоит больше: наркотики или алкоголизм?
— Страшно и то, и то. Социально-экономические, правовые, психологические, морально-этические последствия наркомании ничуть не легче, чем последствия алкоголизма. Но все-таки физический ущерб не такой — употребляющих наркотики в десятки раз меньше.
Сегодня уровень душевого потребления алкоголя в России превосходит все нормативы, рекомендованные ВОЗ, различными международными конвенциями. Они утверждают: более восьми литров в год на человека — это уже дестабилизация, разрушение нации. У нас же уровень душевого потребления значительно выше, по данным разных специалистов — 14−16 литров. Отсюда и демографическая ситуация, и низкая трудоспособность, большая ранняя смертность в самом активном возрасте. Я уже не говорю о разводах, брошенных детях, о ДТП, пьяных водителях…
Сейчас все чаще мы имеем дело с тяжелыми последствиями алкоголизма — алкогольными энцефалопатиями. Страдающие ими люди физически не могут работать. Они теряют профессиональные навыки. У нас проводится одно научное исследование. Скажу вам, что чуть ли не в 30 — 40% при вскрытиях у людей, ушедших от сердечно-сосудис-той патологии, были обнаружены признаки хронического алкоголизма. И еще один показатель. Заболеваемость алкогольными психозами только в Ярославской области выросла с 40 человек на 100 тысяч населения в 1990 году до 128 человек на 100 тысяч населения в 2007 году.
Алкоголь грубо, мощно вмешался и продолжает вмешиваться в показатели здоровья народа. Чтобы осуществить национальные проекты, нам необходимо решать алкогольную проблему. Немедленно должна быть принята алкогольная концепция государства на 5 — 10 лет. А она все в разработках. И нельзя все вопросы перекладывать на здравоохранение. Только врач и только наш министр никогда не смогут снизить уровень душевого потребления алкогольных напитков.
Решать все надо комплексно, на государственном уровне. И принимать в первую очередь политические и экономические меры по снижению потребления алкоголя. Пропаганда, если хотите, навязывание, не боюсь здесь этого слова, обществу здорового образа жизни. Массовый, профессиональный спорт. Молодежь любит экстрим? Значит, надо развивать его экстремальные виды.
Честно говоря, среди населения и даже «нашего специфического контингента» уже «перезрел» вопрос о принудительном лечении. Хотя у специалистов единого мнения на этот счет нет. Речь ни в коем случае не идет о возвращении к системе ЛТП. Но принудительно-альтернативное лечение, вопросы оказания высококвалифицированной помощи такого плана по государственному заказу очень востребованы, хотя бы на период, пока не удастся стабилизировать алкогольную ситуацию.
Но не могу не сказать, что в ближайшие годы, несмотря на всю тяжесть алкогольных и наркотических проблем, они могут уйти на второй план. Развитие цивилизации, темпы развития современной техники несут (и уже принесли) новые нехимические зависимости. От компьютера, Интернета, сотовых телефонов. Лудомания, пищевые зависимости… И к этому психиатры и наркологи должны быть готовы.
— Валерий Федосеевич, как говорится, откуда «ноги растут», где и когда все начинается?
— Все мы из детства. В Ярославской области наркологическая служба совместно с Департаментом образования на протяжении нескольких лет проводит анонимное анкетирование школьников среди старшеклассников 8−10 классов. В прошлом году опросили более трех тысяч подростков из 77 общеобразовательных школ и шести учреждений начального профессионального образования.
Вы спрашиваете, где начинается наркомания. Так там же. Выяснилось, что 50,8% опрошенных курят или курили раньше — приобщение к курению обычно происходит в возрасте 13−15 лет. Вот вам и первый посыл. Теперь о пиве и прочем. Только 12,9% подростков на момент анкетирования не знали вкус спиртного, причем 11,7% из них впервые попробовали алкоголь до десяти лет. Чаще всего первый раз его пробуют из любопытства — 30,4%. Под влиянием друзей -18,9%, а 18,6% ребят — предложили попробовать родители (!). 16% опрошенных могут выпить за один раз литр пива. Это достаточно большая концентрация и большой объем алкоголя. Очень настораживает, что 210 подростков признались: «им хочется выпить», «им нравится ощущения состояния опьянения».
Наркологов беспокоит и резкий рост потребления энергетических напитков. Их употребляют более 79% заполнившей анкеты молодежи, к тому же в больших дозах. А во многих из них при химико-токсикологических исследованиях мы находим массу психоактивных веществ, в частности кофеин. За меньшие дозы спортсменов отстраняют от соревнований, лишают чемпионских званий. За увлечение энергетическими напитками, как и за увлечение пивом, надо сказать «спасибо» телевизионной рекламе. Помните ролик? Компания в горах, выпили напиток и вдруг просто полетели, запорхали бабочкой.
— Наркотики тоже впервые пробуют в школе?
— Наше анонимное анкетирование показало, что в прошлом году 5% из 3 250 респондентов пробовали наркотические вещества (шестые-восьмые классы, 12−16 лет). Надо отдавать себе отчет в том, что в регулярном потреблении мало кто признается, поэтому вопрос о тестировании остается дискуссионным. В этом году у нас Департамент здравоохранения совместно с Департаментом образования подписали приказ о тестировании учащихся в учреждениях профтехобразования, естественно на добровольной основе, потому что законодательная база не позволяет проводить тестирование принудительно. Система раннего выявления употребления психоактивных веществ с помощью тестов — они должны быть высокого качества, лучше отечественного производства, иметь хорошие разрешающие способности — может быть очень эффективна.
В методических рекомендациях по применению медицинской технологии «Метод раннего выявления потребления психоактивных веществ», которые мы — большой авторский коллектив — разработали и опубликовали и которые, надеюсь, окажутся полезными для многих коллег, подробно говорится о тест-системах.
Начиная курить, выпивая, подростки привыкают проводить свой досут в состоянии измененного сознания, иногда постоянно, что становится стереотипом поведения и входными вратами для наркотиков.
Как сломать этот стереотип — наша общая головная боль. Не могу сказать, что ничего не делается. Я очень рад, что в новой концепции здравоохранения на первом месте — здоровый образ жизни молодежи. Как только нам удастся воплотить ее в жизнь, ворота начнут закрываться и большая часть проблем будет решена. Что-то делается… В последние месяцы, кстати, мы впервые увидели антирекламу, направленную против алкоголя, сделанную грамотно и профессионально. Но, конечно, мы лишь в начале пути, и легким он не будет.
— Валерий Федосеевич, традиционный, личный вопрос. Как вы пришли в наркологию?
— Как и большинство коллег, хотел быть психиатром. В 1968-м окончил медицинский институт, распределили меня во Владимирскую психиатрическую больницу. Но грянула армейская служба. Служил в Воронеже. Старый главный врач полка был тоже неравнодушен к психиатрии и посоветовал: «Тут, неподалеку от части, есть психоневрологический диспансер, так вот, будь добр, в свободное время к профессору Стукалову иди и учись». И я, не отрываясь от военной службы, получил серьезную подготовку по психиатрии. А когда вернулся, меня с удовольствием взяли врачом в психиатрическую клинику. В 1971—1972 годах начались первые всплески антиалкогольной кампании. В райкоме партии сказали: «Вам поручается организовать соответствующую службу». Оставалось ответить: «Есть!».
Р.S. Он родился накануне Победы 18 апреля 1945 года в Москве. Его мама получила диплом врача перед самой войной и ушла на фронт военным хирургом. Там познакомилась с будущим мужем. Родители любили вспоминать, что их новорожденный сын видел салют Победы.
Жена и дочь Валерия Федосеевича тоже выбрали медицину. Династия.
Счастливый дед — дочка подарила ему сначала внука, а потом и внучку. Как и большинство отцов, он в молодости мечтал о сыне. И в день рождения внука на своем большом дачном участке посадил сто вишневых саженцев.
Если вам доведется в конце апреля — начале мая плыть по Волге от Рыбинского водохранилища вниз, то в 15 километрах до Ярославля вы непременно увидите среди зелени берега огромное белое облако. Это цветет вишневый сад доктора Мельникова.
Интервью провела Софья Старцева
Впервые опубликовано в журнале «НаркоНет», № 5 (53), 2009 год, стр. 8−13
