 |
| Итоги | Алла Астахова | 25.05.2004 |
Цепная реакция
Сразу после инцидента в 20-й больнице количество операций по пересадке органов в Москве упало почти до нуля. За весь 2003 год число пересадок почки в НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России уменьшилось на 70−80 процентов. За последнее время было сделано только три пересадки сердца. Причина — дефицит органов, поступающих от посмертных доноров: реаниматологи теперь просто боятся, что их заподозрят в криминале. «В результате возросло количество пересадок почек от родственных доноров, — говорит директор НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России академик РАН, РАМН и РАЕН Валерий Шумаков. — Из 87 пересадок почки, которые мы сделали за 2003 год, 31 трансплантат дали родственники. Конечно, это благородный, жертвенный акт. Но ведь в этом случае мы подвергаем жизнь такого донора большому риску, оставляя его с одной почкой».
Какие потери в связи с приостановкой трансплантологии понесло общество в целом, трудно подсчитать. Это не только жизни тех, кто не дождался операции, но и колоссальные материальные издержки здравоохранения, причем зачастую напрасные. Например, подсчитано, что год жизни больного, ждущего пересадки почки и вынужденного три раза в неделю проходить дорогостоящую процедуру диализа, сегодня обходится государству в 700 тысяч рублей. Диализных аппаратов в России не хватает, и большая часть пациентов умирает, так и не попав на эту процедуру. Примерная стоимость одной трансплантации у нас в стране — миллион рублей. Вроде бы дорого, но получается, что двое больных, которым успешно провели пересадку почки, высвобождают место у диализного аппарата, дающее право на жизнь еще трем пациентам. Существует и другая проблема: в тех регионах России, где есть диализ, но трансплантация не проводится, поддержание жизни больных с хронической почечной недостаточностью «съедает» до 75 процентов бюджетов больниц. А это новые несделанные операции, невыполненные процедуры, незакупленные лекарства, а значит, неспасенные жизни. Так что, хотим мы этого или нет, приостановка трансплантации сегодня касается не только реципиентов, доноров и их родственников, но, возможно, и тех, кто сейчас с возмущением говорит о «деле врачей».
Существуют ли объективные причины для предкризисного положения, сложившегося в трансплантологии? Пожалуй, ни один специалист, обсуждая эту тему, не обходится без упоминаний об эмоциональном отношении россиян к посмертному донорству, считая этот фактор главным препятствием в развитии отрасли. «Это типично русское отношение к проблеме смерти — обычно мы больше любим и ценим мертвых, чем живых», — довольно резко выразился по этому поводу один из чиновников Минздрава. Впрочем, с такими проблемами рано или поздно сталкивались все страны. И там, где власти озаботились этим вопросом, четко обозначили его и не пожалели сил на большую разъяснительную работу с населением, проблема в конце концов была решена. «Самый яркий пример — католическая Испания, — рассказывает Валерий Шумаков. — Когда-то она была на одном из последних мест по трансплантологии в Европе из-за незначительного количества донорских органов. Теперь этим вопросом занялись общество, церковь, правительственные круги. Я сам видел там на дверях храмов красочные наклейки: „Не берите свои органы на небо, там они не нужны. Оставьте их тем, кто в них нуждается“. В Испании, кстати, как и в России, в законе прописана презумпция согласия: если человек или его родственники активно не выразили несогласия с посмертным донорством, оно разрешено. И там люди не протестуют против такого пункта, считают, что он очень важен». О переходе к презумпции согласия сейчас думает и Англия. А в Дании, после того как ввели это положение, количество трансплантаций увеличилось на 30−40 процентов. У нас же сейчас, наоборот, идут разговоры о том, чтобы убрать презумпцию согласия и получать органы у донора, только добиваясь обязательного согласия родственников".
Специалисты считают, что без широкой государственной кампании по разъяснению всех моментов, связанных с донорством, не обойтись. «Как частенько происходит сейчас? — говорит Шумаков. — Мать погибшего в автокатастрофе приходит в МВД: накажите врачей, они без спроса изъяли органы у сына. Но ведь врачи действовали по закону! Ее в тот момент не было рядом, и они не были обязаны ее искать. Возможно, законы несовершенны. Тогда давайте думать, как их улучшить».
Право на согласие
Несовершенство законов, касающихся трансплантации, — важный момент, сдерживающий развитие трансплантологии. Так, в законе о трансплантации органов и тканей человека, принятом в 1992 году, предусматривается презумпция согласия. Однако у людей, которые решили прочесть этот закон, обычно возникает вопрос: как можно было бы выразить свое несогласие с посмертным донорством уже при жизни? Ведь в противном случае, если родственники погибшего не окажутся рядом, будет считаться, что их согласие автоматически получено. «Конечно, в закон нужно внести изменения касательно того, что такое несогласие можно выразить и зафиксировать, — считает заведующий кафедрой правовых основ и экономики здравоохранения Российского нового университета Семен Стеценко. — Подробно процедуру получения прижизненного несогласия можно было бы предусмотреть в подзаконном акте. Я считаю, в этом смысле особенно ничего не надо выдумывать. Ведь существует опыт других стран. Кое-где о согласии или несогласии на посмертное донорство спрашивают при получении гражданства и ставят в документы соответствующий значок. Где-то человека просят высказать свое отношение к посмертному донорству, когда он получает водительские права. В этом, кстати, тоже есть резон — донорами чаще всего становятся именно автомобилисты, да и права у человека всегда с собой». Многие считают, что в России сказать свое «нет» посмертному донорству можно было бы при получении паспорта. На это не требуется особых затрат — в документ ставится соответствующий штамп, как при определении группы крови. Эта простая вещь сняла бы напряженность в обществе, существующую вокруг вопроса о донорстве, и помогла бы многим обывателям занять более доброжелательную позицию.
Недоумение у обычного человека, решившего всерьез проработать вопрос о посмертном донорстве, вызывает и то, что одна из статей принятого в 1996 году закона о погребении и похоронном деле, требующая получать обязательное прижизненное согласие донора или согласие родственников на изъятие органов, входит в противоречие с пунктом о презумпции согласия из закона о трансплантации органов и тканей. «Конечно, возможность разного толкования статей есть, и это очень существенно, — считает председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Яковлева. — Наш комитет много раз обращался к Минздраву России с просьбой разработать законодательные поправки, чтобы устранить коллизию законов. Думаю, что это в конце концов будет сделано». Однако пока противоречие законов существует, будет материал для домыслов и толков вокруг изъятия органов у посмертных доноров.
Впрочем, никакие разъяснительные меры не помогут, пока для большинства жителей России трансплантология продолжает оставаться далеким и недоступным явлением, существующим лишь в столице и еще двух-трех самых крупных городах. «Конечно, мы принимаем у себя в институте жителей из самых отдаленных регионов страны, — говорит Валерий Шумаков. — Но сколько мы можем провести операций в сравнении с теми, что нужны? Это капля в море». Между тем в Европе уже несколько лет существует мощная организация «Евротрансплант», объединяющая 11 стран: Австрию, Бельгию, Данию, Францию, Венгрию, Италию, Нидерланды, Польшу, Португалию, Швецию и Великобританию. Банки данных по пациентам, ждущим пересадки органов в этих странах, тесно обмениваются информацией. Как только в одной из стран появляется донорский орган, начинается работа по подбору идеально подходящего реципиента. В России, которая по размерам превосходит Европу, ни единой системы службы трансплантации, ни единого банка данных пока не существует. В результате каждое учреждение работает, как сможет, ищет донорские органы и реципиентов самостоятельно. Здесь возможны опасные накладки. В ходе одной из пересадок сердца в НИИ трансплантологии, например, обнаружилось, что диаметры аорты реципиента и донора не совпали. Но другого, более подходящего реципиента не нашлось. И только ювелирное мастерство хирурга позволило закончить операцию успешно. Так что пока российские трансплантологи из-за недостатка донорских органов вынуждены творить чудеса. Однако «дело врачей» показало, что, если отношение общества к этой отрасли не изменится и государство не предпримет решительных шагов для того, чтобы навести в этом деле порядок, тем, кто ждет пересадки органов, почти не на что будет надеяться.
Выход есть
Специалисты уверены: даже если все, что можно было бы сделать для развития трансплантологии, будет сделано, Россия дойдет лишь до уровня донорства, который наблюдается в других странах. Однако ни одна страна в мире еще не сумела полностью решить вопрос дефицита донорских органов. Окончательно решить проблему можно, лишь создавая искусственные органы. Конечно, аппарат «искусственная почка» не является настоящим эквивалентом живого органа, но люди годами могут жить с ним. В НИИ трансплантологии и искусственных органов сейчас ведутся серьезные разработки по созданию полностью вживляемого, длительно работающего искусственного сердца. Это уже серьезная альтернатива донорству. «Сейчас у нас существует четыре модели, построенные на разных принципах, — говорит Валерий Шумаков. — Мы немного отстаем от американцев в этом отношении лишь по одной причине: там на эти разработки тратятся миллионы долларов, у нас, как всегда, все делается на чистом энтузиазме. Однако разрыв небольшой — некоторые модели мы сейчас проверяем на животных, и если результат будет хороший, после небольших корректировок мы собираемся применить их в клинике на людях». Создание искусственной печени пока нереально — слишком сложные биохимические процессы происходят в этом органе. Однако врачи научились создавать «гибридный орган»: человек подключается к аппарату, в котором работают живые клетки свиной печени. В самом начале эксперименты по созданию искусственных легких, искусственной поджелудочной железы. «Мы вели работы по поджелудочной железе, но потом приостановили их, — говорит Шумаков. — Причина банальна: нет денег».
Еще одно перспективное направление — пересадка органов человеку от животных, так называемая ксенотрансплантация. Для этого ученые выращивают трансгенных животных, в ДНК которых содержится как минимум два гена человека. Таких животных сейчас уже начали выращивать в академии сельхознаук. «Вопрос о пересадке органов животных человеку сейчас уже не относится к отдаленному будущему, — говорит Шумаков. — Думаю, что через несколько лет мы будем проверять такие вещи в клинической практике. Тем более что ксено-трансплантация клеток и тканей уже существует. В нашем институте, например, самый большой в мире опыт пересадки человеку полученных от животных клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Мы занимаемся этим уже более 20 лет и сделали полторы тысячи таких пересадок. Сейчас для этой цели мы используем клетки новорожденных кроликов».
Пожалуй, самое модное направление — это пересадка человеку стволовых клеток. «У нас сейчас самый большой в России опыт пересадки в сердце кардиомиоцитов, выращенных из собственных стволовых клеток больного, — говорит Шумаков. — Конечно, пока рано говорить о том, что это в ближайшее время может стать альтернативой трансплантации сердца, но работать в этом отношении можно и нужно, ведь следующим этапом здесь может стать создание особого каркаса, наполненного стволовыми клетками. Так что как знать? Может быть, в недалеком будущем люди научатся выращивать органы. Не исключено, что это будет достигнуто путем клонирования необходимых органов. Эта перспектива сейчас уже не кажется нереальной. Но пока мы не научились это делать, на трансплантации донорских органов и донорстве рано ставить крест».
